Op weg van een 'nice-to-have' naar een 'must-have' therapievorm

Afgelopen week gaf ik een korte keynote op het studentencongres Vaktherapie van de Hogeschool Utrecht. Studenten beeldend, drama en muziektherapie die op het punt staan af te studeren, presenteerden daar aan familie, vrienden en professionals uit het werkveld hun persoonlijke inkleuring van het vak. Iets wat ze gegrepen, geïntrigeerd en nieuwsgierig gemaakt had tijdens hun studie, stage of afstudeerproject. Hun passie voor het vak! Ik juich dat van harte toe, omdat passie voor het vak niet alleen een belangrijke bouwsteen is voor de professionele ontwikkeling van iedere vaktherapeut, maar ook voor het vak in zijn geheel. Ik vertelde kort waarom en hoe vaktherapie op dit moment naar mijn idee de wind in de zeilen heeft. De tekst vind je hieronder.

Ook ik ben ooit afgestudeerd als beeldend therapeut. In 1999….dus dat is al een behoorlijke poos geleden! Mijn passie voor het vak is denk ik kort samen te vatten: de overtuiging van de therapeutische werking van de kunsten, dit te onderzoeken met en in de praktijk en dit vervolgens weer terug te brengen naar de praktijk en het onderwijs. En die passie is denk ik zelfs nog verder terug te voeren dan mijn start aan de opleiding. Ik weet niet hoe jullie tot de keuze gekomen zijn voor het volgen van de opleiding vaktherapie - toen nog creatieve therapie -, maar toen ik op de middelbare school zat, wist ik niet van het bestaan van deze opleiding en dit beroep. Ik twijfelde of ik psychologie wilde studeren of dat ik naar de kunstacademie wou. Ik was altijd beeldend bezig, van kinds af aan. Tijdens de vooropleiding van de kunstacademie Maastricht, hoorde ik van de opleiding creatieve therapie. Intuïtief wist ik meteen dat deze zich bevond op de grens van de twee zaken die mijn interesse hadden: beeldende kunst en geestelijke gezondheid.

Tijdens mijn studie kwam ik, ongetwijfeld net als jullie, in aanraking met bevlogen gepassioneerde mensen met hart voor het vak. Centraal in mijn opleiding stond het therapeutisch leren werken met beeldend materiaal. Ik zie me nog zitten in een eerstejaars les waarin we werkten met klei en ik bedacht had om strakke, rechte plaatjes te maken van klei. En de ervaring die daarbij om de hoek kwam kijken, namelijk hoe gefrustreerd ik, natuurlijk, raakte om een zacht materiaal als klei te willen sturen. En het verschil in de ervaring toen ik er een organische vorm van ging kneden, namelijk ontspanning in dialoog met het materiaal. Ik leerde dat het doen en ervaren in creatieve processen analoog, parallel waren, aan de processen die het gedrag in dagelijkse situaties aanstuurden, omdat dit beide ‘niet-cognitieve’ processen waren. En ik leerde hoe ik de beeldende kunstvorm methodisch in kon zetten om een cliënt specifieke gerichte ervaringen op te laten doen die tot verandering in het beeldend proces en daarmee dus ook in het gedrag buiten de therapie kon leiden. En na vier jaar stapte ik vol enthousiasme de praktijk in.

Eerst werkte ik in een instelling voor mensen met psychosociale problemen, veelal stress en trauma gerelateerd. Later werkte ik met personen met een licht verstandelijke beperking en ernstig psychiatrische problematiek. Een super interessante en uitdagende doelgroep. Ze vielen een beetje tussen de wal en het schip van de reguliere geestelijke gezondheidzorg en gehandicaptenzorg. De nadruk lag sterk op observatie en diagnostiek en ik was totaal gefascineerd over de diagnostische waarde van mijn observaties in beeldende therapie. Ik zag dat de manier waarop mijn cliënten beeldend vormgaven een afspiegeling was van gedrag buiten de therapiesessie. Daar waar ze niet zo makkelijk over konden praten, maar wel tegenaan liepen, werd heel zichtbaar en voelbaar in de beeldende therapie. De frustratie die bijvoorbeeld ontstond als iets niet lukte, of het wegvluchten van emoties die te overweldigend waren. En ik zag dat het beeldend vormgeven ook hun sterke en gezonde kant zichtbaar maakte; dat wat wel nog lukte en waar ze ontspanning of plezier aan konden beleven.

Ik werkte in een fijn team dat oprecht nieuwsgierig was naar beeldende therapie, de werking en het belang ervan. Maar als ik naar mijn beste kunnen probeerde uit te leggen hoe vaktherapie werkt, het belang van het ervaren, het voelen van emoties in het aansturen van gedrag… dat verschillende eigenschappen van materialen verschillende ervaringen teweeg konden brengen… en hoe het beeldend vormgeven iets zei over de uitdagingen en ook de kracht van de cliënt….dan begonnen sommige collega’s toch een beetje glazig te kijken!

En eigenlijk nam ik het ze niet kwalijk, want eerlijk is eerlijk: ervaren, voelen, emoties, niet-cognitieve processen en de kracht van de cliënt waren toen erg vage en wollige begrippen. Realiseer je dat ik het heb over de tijd waarin het medisch model en de DSM nog hoogtij vierden! Ze domineerden het denken over geestelijke gezondheid en hoe de zorg werd ingericht, waarbij klachtreductie het leidend principe was. Daarmee lag de nadruk op ziekte. En ook op ratio: men wilde geestelijke gezondheid verstandelijk kunnen begrijpen, het liefst in meetbare symptomen. Je begrijpt de ontwikkeling van het evicence-based werken als gevolg hiervan.

Behandelvormen die hun werkzame factoren goed konden vertalen in meetbare begrippen deden er hun voordeel mee, bijvoorbeeld de schema focused therapy en cognitieve gedragstherapie en natuurlijk de psychofarmaca. Ze voeren er wel bij.

En tja, daar sta je dan als vaktherapeut…..want hoe kun je subjectieve begrippen als ervaren vertalen in verstandelijk te begrijpen begrippen die meetbaar onderzocht konden worden?!? Met de kennis van nu weten we dat we onze tijd duidelijk vooruit waren 😊! Maar ja, daar koop je niets voor als de wereld om je heen, je collega, de doorverwijzer, de zorgverzekeraar en de minister je met grote ogen en een leeg hoofd aankijken….

Vanuit de vaktherapeuten was er dan ook, begrijpelijk, in eerste instantie behoorlijk wat weerstand tegen het hele Evidence-based werken en verrichten van onderzoek. "Is dat nu allemaal wel zo nodig?" En zo ontstond het beeld van een evidence beest 1.

Intussen had ik mijn studie geestelijke gezondheidskunde aan de universiteit afgerond en had ik me vertrouwd gemaakt met de wetenschap. Ik was daardoor niet meer zo bang voor dat evidence beest. Sterker nog, ik begon vragen te stellen bij de fundamentele aanname dat door de methodische inzet van de beeldende kunstvorm in vaktherapie dezelfde processen geactiveerd en beïnvloed kunnen worden als die het gedrag buiten de therapie aanstuurden. Ik zag het weliswaar iedere dag bij mijn cliënten in de praktijk, maar ik vroeg me af of ik daar ook enige evidentie voor kon vinden.

Ik dook de internationale literatuur in, op zoek naar bestaande evidence over de therapeutische werking van beeldend materiaal en de relatie tussen de beeldende kunstvorm en geestelijke gezondheid, maar vond daar 1) heel weinig evidence, het was er gewoon nog niet en 2) de evidence die er was bood geen eenduidige antwoorden op deze vragen. Sterker nog, ik stuitte op een grote diversiteit aan perspectieven op de wijze waarop geestelijke gezondheid zichtbaar zou worden in de beeldende kunstvorm. Het ene onderzoek ging er vanuit dat we op het beeldend proces moesten letten, de ander op het beeldend product. Het ene onderzoek toonde een relatie aan met symptomen van ziekten, het andere met gezonde aspecten van de cliënt. Hoe kon het zo zijn dat er nog zoveel onduidelijk was over het fundament van beeldende therapie, namelijk de relatie tussen de beeldende kunstvorm en geestelijke gezondheid? Wat betekende dat voor mijn observaties in de praktijk? Waar moest ik nu precies op letten? Hoe kon ik dat interpreteren in termen van gezondheid? Niet alleen kon ik het niet uitleggen aan mijn collega zorgprofessionals, maar vaktherapeuten onderling waren het dus blijkbaar ook niet eens over wat we waarmee bedoelden.

Intussen werkte ik als docent aan de opleiding vaktherapie en vroeg ik me ook af wat ik nu precies mijn studenten moest onderwijzen. Overigens was ik daar per toeval ingerold, omdat een van de docenten ziek was en ik op een dagbehandeling dichtbij werkte en de vervanging kon combineren met mijn werk als beeldend therapeut. Maar dat terzijde 😉!

Ik ben blijven plakken (uiteindelijk bijna 18 jaar!), omdat het onderwijs me intrigeerde, en een nieuwe, of beter gezegd aanvullende passie ontstond. Maar ook omdat Henk Smeijsters mij vroeg om deel te nemen aan KenVaK: een toen nog jonge onderzoeksgroep gericht op kennisontwikkeling van vaktherapie, om daar onderzoek te doen naar beeldende therapie. Ik was immers beeldend therapeut en universitair wetenschappelijk geschoold.

Klonk als een logische vraag en ambitieus als ik was, leek het me wel een goed idee om als eerste vaktherapeut in Nederland te starten met een promotieonderzoek. Als er geen evidence was, dan wilde ik die proef zelf wel op de som nemen. Ik wilde wel zicht krijgen op de zin en onzin van de relatie tussen de kunstvorm en geestelijke gezondheid. Nogal een spannende aangelegenheid, want stel je voor: we zouden geen relatie vinden tussen de wijze waarop iemand vormgeeft en geestelijke gezondheid?!? Onder de bezielende begeleiding van Henk Smeijsters en Giel Hutschemaekers van de Radboud Universiteit, ging ik voortvarend aan de slag.

Mijn eerste uitdaging was het definiëren van de begrippen zoals beeldende kunstvorm, beeldend proces, beeldend product en geestelijke gezondheid. Een uitdagende missie, want hoe blijf je trouw en doe je recht aan dit soort subjectieve en complexe concepten, terwijl je ze probeert te vatten in een taal die voor andere verstandelijk te begrijpen én te onderzoeken is. Het is een balanceer-act!

Maar een hele belangrijke. Begrippen en concepten blijven hangen als ze betekenis hebben. Ga maar na: iets krijgt pas betekenis, als wij die daaraan toekennen. Zo kwam ik in mijn onderzoek uit op het belang van de observatie van formele beeldelementen van het beeldend product: kleur, beweging, contour enz. In de literatuur stuitte ik op 167 verschillende formele beeldelementen in bestaande methoden voor beeldend therapeutische observatie en diagnostiek. Als ze al dezelfde elementen gebruikten, dan beschreven ze deze verschillend én gaven er een andere betekenis aan door verschil in interpretatie in termen van geestelijke gezondheid. Dus waar hadden we het met elkaar precies over en wat was de zin daarvan?

Hetzelfde geldt voor begrippen als ervaringsgericht werken, de therapeutische werking van de kunsten, het niet-cognitief weten, de kracht van de client enz. enz. Kunnen we die zo omschrijven dat wij met elkaar als vaktherapeuten weten wat we daarmee bedoelen? En nog liever: dat de wereld om ons heen begrijpt wat we daarmee bedoelen. En nóg liever: wat het belang daarvan is voor de behandeling en gezondheid van de cliënt?

Hoewel het begin nogal weerbarstig was, om alle redenen die ik jullie zojuist al vertelde, liet mijn passie voor het vak me niet opgeven. En snel kreeg ik gelukkig gezelschap van andere mede-gepassioneerde vaktherapeuten die in de wetenschap een middel zagen om betekenis toe te kennen aan belangrijke concepten, zodoende zicht te krijgen op de werking van vaktherapie en deze duidelijker onder de aandacht te brengen. We vertrouwden op onze passie en vakmanschap en op dat wat we in de praktijk zagen dat werkte. Maar we waren ook kritisch en nieuwsgierig: kunnen we dat aantonen? Op zo’n manier dat de rest van de wereld ons ook begrijpt? Geen sinecure. Zo wilden ik en mijn onderzoeksteam in het laatste deel van mijn promotieonderzoek de formele beeldelementen omzetten in meetbare, cijfermatige begrippen waarvan we vervolgens de relatie met geestelijke gezondheid statistisch konden toetsen. Menig maal heb ik me toen afgevraagd waar ben ik bezig?

Ik geloof dat mijn passie, mijn fascinatie voor het vak mijn drijfveer was. Ik wilde weten of ik dat wat ik in de praktijk zag, met onderzoek kon onderbouwen of niet. Wat wel betekenis- en zinvol was en wat ook niet. En dat kunnen overdragen in het onderwijs. Dat we een eenduidige en onderbouwde taal konden vinden als beeldend therapeuten onderling en waarmee we de werking van ons vak konden uitleggen aan de rest van de wereld. Spoiler alert: uit mijn promotieonderzoek is gebleken dat HOE iemand vormgeeft in een beeldend proces, zichtbaar wordt in een beeldend product en statistisch significant gerelateerd is aan zowel uitdagingen en aan mogelijkheden van de cliënt. We konden aantonen dat beeldend werk zicht geeft op de disbalans tussen denken en voelen en op adaptief vermogen.

Dit gaf een wetenschappelijk onderbouwde specificering van de relatie tussen de beeldende kunstvorm en geestelijke gezondheid. We weten daardoor wat en hoe we moeten observeren om zicht te krijgen op de gezondheid van de cliënt, en we weten waarop we níet hoeven letten.

Het tij begon te keren. Niet alleen binnen vaktherapie, maar ook in de wereld om ons heen. Zo nam de kritiek op het medisch denken wereldwijd toe en ontstond een shift in visie op gezondheid: de focus verschoof van ziekte naar gezondheid. En die kentering is nog steeds gaande. De focus ligt niet meer alleen op klachtreductie, maar op het vergroten van gezondheid. Er was oor naar de bevindingen uit mijn onderzoek. Ik heb het afgelopen jaar mijn wetenschappelijke bevindingen omgezet in een methode voor observatie en diagnostiek in de praktijk: ArTA. Ik heb er scholing bij ontwikkeld en inmiddels al bijna 50 beeldend therapeuten in getraind. De methode wordt opgenomen in HBO opleidingen vaktherapie, ik heb er een boek over geschreven dat momenteel in het Engels wordt vertaald door een internationale uitgever om zo de kennis nog verder te verspreiden. Dus ik ben blij dat ik niet opgegeven heb. Dat de bevindingen van mijn onderzoek in en met de praktijk, weer terug de praktijk en het onderwijs in vloeien. Zonder passie voor mijn vak was me dat niet gelukt.

Een kentering is gaande, die aanzwelt door de toename van neurowetenschappelijk onderzoek dat de laatste jaren in een stroomversnelling is gekomen, puur omdat de techniek als een fMRI en EEG dit mogelijk maken. Naast mijn promotieonderzoek werkte ik in het project Creative Minds van KenVaK waarin we met dit soort middelen probeerden te onderzoeken wat er in de hersenen gebeurt als je met beeldend materiaal werkt. En gebeurt er iets anders in de hersenen wanneer je met een potlood of klei werkt? Afgelopen april publiceerden we er nog een artikel over op basis van een qEEG studie naar de hersenactiviteit bij verschillende materiaal en instructie. Een mooie samenwerking binnen de vaktherapie en disciplines daarbuiten 2. Die publicatie heeft weer tot mooie nieuwe contacten geleid, zoals met vooraanstaande onderzoekers in Amerika op het gebied van beeldende therapie en neurowetenschap.

Neurowetenschappelijk onderzoek bevestigt wat wij als vaktherapeuten al lang wisten en iedere dag in de praktijk bij onze cliënten zien.

Namelijk:

• Dat ons gedrag vooral wordt aangestuurd door onbewuste, neurobiologische en neuropsychologische processen

• Dat die processen zich ontwikkelen op basis van ervaringen die we opdoen

• Dat bij veel van onze cliënten deze processen verstoord zijn door negatieve ervaringen zoals trauma

• Dat die processen niet enkel cognitief via de taal te beïnvloeden zijn, maar juist via het opdoen van nieuwe ervaringen

• En dat voor geestelijke gezondheid de balans tussen het voelen van emoties in het lichaam en de integratie met de denkende delen van het brein belangrijk is.

Opeens zijn begrippen als ervaren, het voelen van emotie en onbewuste processen helemaal niet meer zo wollig en vaag. Het worden grijpbare en begrijpelijke begrippen. En terwijl de neurowetenschappers zich soms nog het hoofd lijken te breken over hoe ze die processen het beste kunnen beïnvloeden, weten wij dat als vaktherapeuten namelijk al lang, namelijk via de kunsten!

En laten we daar allemaal een passie voor hebben! Een passie die ons drijft, die ons nieuwsgierig, maar ook kritisch maakt. Die ons lef geeft om ons uit te spreken, nieuwe paden te bewandelen, te onderzoeken en te innoveren. Ons uitdaagt om samen te werken, ook over de grens van vaktherapie.

We hebben de wind in onze zeilen. We zijn op weg van een 'nice-to-have' naar een 'must-have' behandelvorm. En de onderliggende drijvende kracht erachter? Als je het mij vraagt: de passie voor je vak.

Zonder mijn fascinatie voor de therapeutische werking van de beeldende kunstvorm en de psyche was ik niet aan de opleiding begonnen, vol enthousiasme de praktijk ingestapt en me daar laten verwonderen door cliënten, was ik niet begonnen aan een universitaire studie om mijn vak verder te kunnen ontwikkelen, aan een onderwijs carrière en aan een promotieonderzoek en zou ik nu niet de boeken schrijven en de scholingen ontwikkelen voor de praktijk en blijven lezen, leren, onderzoeken en ontwikkelen.

En als je nog niet weet wat je passie is, dan sta stil bij wat je verwondert, wat je boeit, en wat je ziet bij je cliënten in de praktijk. Want je passie is vaak verstopt als iets wat je gevoelsmatig al lang weet. Door je passie serieus te nemen blijf je niet alleen plezier hebben in je werk, en jezelf ontwikkelen, maar ook je vak en uiteindelijk, en daar doen we het als hulpverlener allemaal voor, je cliënt!

1. In 2012 schreef ik er samen met Henk Smeijsters, Sandra Beurskens, Nol Reverda en Xandra Gielen een artikel over: 08f0c1_1cfe8f2414c7455590a0d0bce6f78eaa.pdf (ingridpenzes.com)

2. Dit artikel is open access te lezen en een mooi voorbeeld van een samenwerking tussen studenten vaktherapie (Daria Heidendael en Rachelle Engelbert), (neuro)psychologen (Susan van Hooren en Ellen Jongen en ondergetekende), biometrist (Kenneth Oti) en beeldend therapeut (ondergetekende). Link: The influence of art material and instruction during art making on brain activity: A quantitative electroencephalogram study - ScienceDirect